Dokumentasi

 Dokumentasi

Perawat dapat memilih untuk mencatat hasil dari pengkajian fisik pada pemeriksaan atau pada akhir pemeriksaan. Sebagian besar institusi memiliki format khusus  yang mempermudah pencatatan data pemeriksaan. Perawat meninjau semua hasil  sebelum membantu klien berpakaian, untuk berjaga-jaga seandainya perlu memeriksa kembali informasi atau mendapatkan data tambahan. Temuan dari pengkajian fisik dimasukkan ke dalam rencana asuhan.

Data di dokumentasikan berdasarkan format SOAPIE, yang hamper sama dengan langkah-langkah proses keperawatan.

Format SOAPIE, terdiri dari:

Data (riwayat) Subjektif, yaitu apa yang dilaporkan klien

Data (fisik) Objektif, yaitu apa yang di observasi, inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi oleh perawat.

Assessment (pengkajian) , yaitu diagnose keperawatan dan pernyataan tentang kemajuan atau kemunduran klien

Plan (Perencanaan), yaitu rencana perawatan klien

Implementation (pelaksanaan), yaitu intervensi keperawatan dilakukan berdasarkan rencana

Evaluation (evaluasi), yaitu tinjauan hasil rencana yang sudah di implementasikan.

Sumber :

https://littlehorribles.com/